Лечение опухоли надпочечника у собак с помощью адреналэктомии

Адреналэктомия* - метод выбора при лечении гормонсекретирующей опухоли надпочечника у собак

Кандидат ветеринарных наук, доцент Васильева С.В. Клинико-химическая лаборатория при СПбГАВМ
Ветеринарный врач Чередеев О. Г. Ветеринарный центр «Вирион»

*Адреналэктомия — хирургическое удаление одного или двух надпочечников

Сегодня гиперадренокортицизм у собак не является экзотической болезнью: практически любой ветеринарный врач с известной частотой констатирует данное заболевание при рутинном приёме. Наличие выраженных клинических симптомов – полиурия/полидипсия, изменение конфигурации туловища, характерные изменения кожи – является основанием для быстрой постановки диагноза. Действительно, если врач однажды встречался с кушингоидным пациентом, впоследствии определить это заболевание только по внешним признакам и данным анамнеза не составляет труда.

Однако сравнительно лёгкая диагностика омрачается проблемами, связанными с выбором лечения. Во-первых, необходимо понимать – какая форма гиперадренокортицизма у животного – гипофиззависимая или обусловленная опухолью надпочечника. Для решения этого вопроса уже необходимы дополнительные методы исследования: постановка функциональных проб (большой дексаметазоновый тест), ультразвуковое сканирование надпочечников. Алгоритмы дифференциальной диагностики хорошо известны, но в ряде случаев получается «смазанный», нечёткий результат, что также затрудняет выбор лечения.

И, наконец, после выявления причины гиперсекреции кортизола, приходится делать выбор оптимального способа лечения для конкретного пациента. На наш взгляд, при наличии гормонсекретирующей опухоли надпочечника, одним из оптимальных методов лечения является адреналэктомия. Плюсы данного оперативного вмешательства очевидны – проблема решается раз и навсегда, а так как надпочечник – парный орган, то при удалении одного из них, функции полностью возьмёт на себя оставшийся орган (за счёт викарной компенсации).

Кроме того, по данным зарубежных специалистов [2] подавляющее большинство опухолей надпочечника являются злокачественными (аденокарциномы), что также является поводом для их хирургического иссечения. Следует отметить, что есть и риски при проведении адреналэктомии. Как известно, синдром Кушинга сопряжён с полиурией и полидипсией, а это означает, что сердечно-сосудистая и мочевыделительная системы работают в режиме повышенной нагрузки.

Количество потребляемой воды и выделяемой мочи растёт в несколько раз. И притом, что кортизол оказывает слабый минералокортикоидный эффект, происходит задержка натрия, и в связи с этим, возникают предпосылки к гипертензии. Поэтому, при составлении протокола исследования, необходимо провести кардиологический контроль пациента и исследование функции почек. Серьёзным препятствием к операции является и преклонный возраст собаки. Необходимо понимать, насколько далеко зашёл процесс и какова степень метаболических нарушений. Таким образом, можно выделить ряд противопоказаний к данной хирургической операции: наличие выраженных признаков патологии ССС, почечная недостаточность, возраст старше 12 лет.

Тем не менее, случаи адреналэктомии у собак, хотя и являются редкими, но уже накапливается определённый клинический опыт, которым мы считаем необходимым делиться с коллегами.

В декабре 2012 года в клинику обратились владельцы суки породы фокстерьер, возраст 7,5 лет, с жалобами на прогрессирующую аллопецию, полиурию и полидипсию. Был проведён осмотр собаки, при котором выявили потерю шёрстного покрова более чем на 70% поверхности кожи. Аллопеция особенно была выражена в области туловища, шеи, головы, хвоста, боковой и задней поверхности бёдер и проксимальной части передних конечностей. Частично шерсть сохранена на дистальной части конечностей, а также на морде (рис.1).

Кожа несколько истончена, на спине вдоль позвоночника были выявлены незначительные эрозивно-язвенные поражения, однако зуд отсутствовал. У собаки явно увеличен живот, что особенно обращает на себя внимание при отсутствии признаков ожирения.

Анамнез. У собаки потеря шерсти стала заметной примерно за полгода до обращения к врачу. В августе не началась очередная течка, и в последующие четыре месяца половой цикл не возобновлялся. Постепенно возрастало количество потребляемой жидкости, и на момент обращение собака выпивала не менее 800 мл воды в сутки, что при массе 8 кг является чрезмерным. Полиурия прогрессировала, и были эпизоды недержания мочи. Также увеличился и аппетит.

Был поставлен предварительный диагноз – гиперадренокортицизм и сформирован комплекс дополнительных диагностических исследований. Результаты биохимического и клинического исследования крови представлены в таблицах 1,2.


Таблица 1. Результаты биохимического исследования сыворотки крови при первичном обращении

Креатинин мкмоль/л	АЛТ МЕ/л	АСТ МЕ/л	ЩФ МЕ/л	Глюкоза ммоль/л	Холестерин ммоль/л
59,2	137,3	37,2	586,3	7,0	9,7

Таблица 2. Результаты клинического исследования крови при первичном обращении

Показатели		Нормы	Результат
Лейкоциты, ×1012/л		6,6-9,4	11,7
Эритроциты, ×109/л		5,2-8,4	5,54
Гемоглобин, г/л		110-170	123,0
СОЭ, мм/час		2-6	8
Лейкограмма	Миелоциты, %	0	0
	Метемиелоциты, %	0	0
	Палочкоядерные нейтрофилы, %	2-7	6
	Сегментоядерные нейтрофилы, %	43-73	78
	Эозинофилы, %	2-6	2
	Базофилы, %	0-1	0
	Моноциты, %	1-5	8
	Лимфоциты, %	21-45	6

При исследовании концентрации кортизола в сыворотке крови был получен результат 337,44 нмоль/л, что значительно выше пределов нормы (25-125 нмоль/л). Соотношение кортизол/креатинин в моче также превысило нормативные значения и составило 17,7•10-6 (при норме до 10•10-6). Таким образом, диагноз гиперадренокортицизм был подтверждён, но не выяснена природа гиперкортизолемии. С этой целью животному был назначен большой дексаметазоновый тест. Вводили дексаметазон в дозе 100 мкг/кг массы, кровь из вены брали трижды – перед иньекцией, и затем через 4 и 8 часов после иньекции. Во всех трёх пробах был исследован уровень кортизола (табл.3).

Таблица 3. Результаты большого дексаметазонового теста

Время взятия крови	Концентрация кортизола, нмоль/л
Перед иньекцией	186,3
Через 4 часа	159,5
Через 8 часов	200,2

Полученные результаты теста на наш взгляд не дали чёткий ответ на поставленный вопрос, с какой формой гиперадренокортицизма мы имеем дело – первичной или вторичной. С одной стороны, мы наблюдаем незначительную супрессию (на 14,4%) через 4 часа после иньекции с последующим возрастанием, что в принципе, может свидетельствовать о гипофизарной форме болезни. Однако с другой стороны, подобная динамика кортизола вполне может соответствовать и опухоли надпочечника, при этом неупорядоченная, эпизодическая секреция гормона [2] «маскируется» вначале под мнимую супрессию (уменьшение концентрации) и затем под растормаживание вертикальной гипофизарно-адреналовой оси (увеличение концентрации).

Для уточнения диагноза было проведено ультразвуковое сканирование надпочечников, в результате которого было обнаружено нечёткое опухолевидное образование диаметром 1,8 см в области правого надпочечника (краниомедиально относительно правой почки). Левый надпочечник практически не визуализировался. По данным Фелдмен Э. и Нельсон Р. (2008) визуализация правого надпочечника значительно труднее, чем левого, поэтому её положительный результат даёт больше оснований для подозрения на наличие опухоли. Также было установлено увеличение границ печени.

Таким образом, источник гиперсекреции кортизола был выявлен, и на основании проведённых исследований был поставлен окончательный диагноз – гиперадренокортицизм, обусловленный опухолью правого надпочечника.

Было принято решение провести операцию по поводу правосторонней адреналэктомии. С учётом возраста, удовлетворительного состояния пациента, отсутствия явных патологий со стороны сердечно-сосудистой системы, мы сочли такую операцию вполне обоснованной.

Было принято решение провести подготовку к хирургическому вмешательству. В первую очередь, во избежание резкого изменения метаболических процессов вследствие внезапного прекращения гиперсекреции кортизола, собаке был назначен курс приёма трилостана для частичного подавления стероидогенеза. Препарат был назначен в дозе 15 мг в сутки – 5 дней и затем по 30 мг в сутки – 15 дней. Известно, что трилостан является конкурентным ингибитором фермента 3-β-гидроксистероиддегидрогеназы (К.Ф. 1.1.1.145). Подавляя ферментативную активность, препарат блокирует реакции превращения прегненолона в прогестерон и 17-гидроксипрегненолона в 17-гидроксипрогестерон, что в частности, подавляет синтез кортизола. С целью стимуляции функции левого атрофированного надпочечника дважды делали иньекции «Синактена» – за 6 и за 2 дня до операции в дозе 0,25 мл. Именно этот надпочечник должен взять на себя функции секреции кортикостероидов и катехоламинов после удаления поражённого парного органа.

Известно, что одним из наиболее грозных осложнений адреналэктомии при синдроме Кушинга, является тромбоэмболия [1,2]. Поэтому во избежание возникновения этого процесса собаке был назначен «Аспирин кардио» по 25 мг один раз в день в течение двух недель перед операцией. Для улучшения адаптационных способностей организма во время операции и в реабилитационный период животному вводились препараты цитопротективного действия – кокарбоксилаза по 0,5 мл внутримышечно 1 раз в день, «цитохром С» по 1 мл внутримышечно 1 раз в день, рибоксин по 0,5 таблетки 1 раз в день и аскорутин по 1 таблетке 1 раз в день.

Перед операцией были ещё раз проведены исследования крови, мочи и ультразвуковое сканирование. По сравнению с результатами, полученными до начала предоперационной подготовки, можно констатировать снижение следующих показателей: активности щелочной фосфатазы и АЛТ (на 15,2% и 41,7% соответственно); концентрации холестерина – на 22%, соотношения кортизол/креатинин в моче – на 35,1%. Таким образом, нам удалось достичь подавления секреции кортизола, что привело к улучшению показателей метаболизма.

Операция была проведена 31 января в ветеринарном центре «Вирион». Важным условием в успешном проведении адреналэктомии является выбор анестезиологической программы. В качестве премедикации использовали атропин и «Мовалис», седация и миорелаксация достигалась введением «Домитора», для анестезии использовался «Пофол». Необходимо было добиться введения животного в состояние глубокого наркоза с минимальным риском снижения системного давления, и в то же время обеспечить максимальную анестезию.

Оперативный доступ был выбран вдоль срединной линии живота. После выполнения разреза была максимально изолирована правая почка и идентифицирован надпочечник. Визуальная оценка показала увеличение размеров надпочечника, наличие капсулы, отсутствие видимых метастазов (рис.2). Однако было определено сращение надпочечника с печенью. Это и явилось наибольшей трудностью в осуществлении резекции надпочечника.

Адреналэктомия была выполнена, надпочечник был отправлен на гистологический анализ. Проведённые исследования не выявили признаков карциномы, малодифференцированные клетки в препарате отсутствовали. Была выявлена атрофия коры надпочечников и кавернозная гемангиома. Тем не менее, мы склонны предполагать, что проблема гиперадренокортицизма у данного пациента была вызвана именно аденомой, клетки которой просто не попали в гистопрепарат.

После операции животному провели переливание свежей донорской крови в количестве 100 мл. Сразу после удаления надпочечника было введено 2 мг дексаметазона. Этот препарат вводили в течение пяти дней (дважды в день) после операции с постепенным снижением дозы, а на шестой день ввели 0,25 мл «Синактена». Двое суток животное находилось в стационаре клиники под круглосуточным наблюдением. Проводилась инфузионная терапия и использованием растворов глюкозы (5%) и реамберина. Кроме того применяли стандартные схемы лечения в ранний послеоперационный период (витамины группы В, цитохром С, рибоксин, цефтриаксон в дозах, соответствующих массе животного). Для купирования болевого синдрома вводили «Мовалис». В течение этого срока состояние собаки полностью стабилизировалось и животное было отправлено домой. В домашних условиях восстановительная терапия была продолжена ещё в течение пяти дней (инфузия реамберина, введение цитопротекторных препаратов, антибиотика, дексаметазона). Собака принимала корм уже на вторые сутки после операции, а выраженное проявление аппетита было на четвёртые сутки. Были сделаны анализы крови и мочи на пятые и десятые сутки после операции.

Таблица 4. Динамика показателей крови и мочи до и после адреналэктомии

Показатели	Перед операцией	На пятые сутки после операции	На десятые сутки после операции
Креатинин, мкмоль/л	61,9	72,5	93,6
Глюкоза, моль/л	4,5	5,0	4,5
Холестерин, моль/л	7,95	7,4	11,35
АЛТ, МЕ/л	96,9	40,4	51,1
АСТ, МЕ/л	45,2	53,2	47,9
Щелочная фосфатаза, МЕ/л	509,3	360,8	330,0
Соотношение кортизол/креатинин в моче	13,1	0,43	5,27

Результаты, представленные в таблице 4, наглядно свидетельствуют о положительном влиянии проведённой операции на метаболический статус пациента. Самым ярким примером является снижение соотношения кортизол/креатинин в моче в 30 раз уже на пятые сутки после адреналэктомии. Однако мы видим рост этого показателя через пять дней, что объясняется введением «Синактена» на шестой день после вмешательства. Напомним, что этот препарат был назначен для стимуляции эндокринной функции оставшегося левого надпочечника, который был подвержен атрофии. Кроме того, концентрация холестерина в крови на десятые сутки увеличилась по той же причине, так как АКТГ стимулирует и реакции синтеза холестерина. Следует указать, что через 10 дней после операции состояние собаки было вполне удовлетворительным. Внешний осмотр показал активацию роста шерсти (рис.3). Количество потребляемой жидкости резко снизилось и вернулось к норме.

Через две недели после операции была сделана ещё одна инъекция «Синактена» не только для стимуляции стероидогенеза, но и с диагностической целью – в рамках проведения теста. Кровь из вена брали дважды – перед введением препарата в дозе 0,25 мл, и через 90 минут. Обе пробы исследовали на содержание кортизола. Анализ показал базальный уровень гормона – 48,1 нмоль/л и после стимуляции – 96,74 нмоль/л. Полученные результаты свидетельствуют не только о прекращении патологической гиперсекреции гормона, но и о восстановлении регуляторной связи между пусковым гормоном (АКТГ) и корой надпочечника. Таким образом, послеоперационный период был преодолён благополучно, без осложнений. В дальнейшем, собака очень хорошо преодолела поздний реабилитационный период, заметно улучшалось состояние кожи, шерсти. Был проведён осмотр спустя 1 и 2 месяца после операции (рис.4, 5).

Через 2 месяца после адреналэктомии были сделаны контрольные анализы крови и мочи, которые подтвердили полное восстановление организма после перенесённой операции и возврат к состоянию до начала болезни. Особенно обращает на себя внимание нормализация активности щелочной фосфатазы до 62,7 МЕ/л и соотношения кортизол/креатинин в моче – до 1,67. Спустя 4 месяца после операции был проведён осмотр собаки, при котором выявилось полное восстановление шёрстного покрова (рис.6).

Биохимические и клинические анализы крови были без патологических изменений. Ещё раз была проведена проба с «Синактеном». Базальная концентрация кортизола составила 28,42 нмоль/л, через 90 минут после стимуляции – 295,67 нмоль/л. В дальнейшем было решено проводить скрининговые исследования животного раз в год, в перечень которых должны входить биохимическое и клиническое исследование крови, определение соотношения кортизол/креатинин в моче, тест с «Синактеном».

Используемая литература: Торранс Э Дж., Муни К.Т. Эндокринология мелких домашних животных. Практическое руководство. – М.: ООО»Аквариум-Принт», 2006. – 312 с. Фелдмен Э., Нелсон Р. Эндокринология и репродукция собак и кошек (пер. с англ.). – М.: Софион, 2008, 1256 с.